La sous-estimation de la mortalité due au travail

La Confédération européenne des syndicats (CES) a publié le 28 avril une enquête consacrée à la mortalité au travail dans laquelle la France s’illustre tristement avec le deuxième taux de mortalité rapporté à la population au travail. Et ce, avec une progression constante du nombre de morts au travail de 2010 à 2019 (de 537 à 803) [1]. Quelques réactions indignées ont été entendues, mais elles n’ont pas, loin de là, saturé les ondes ni les réseaux sociaux. N’est-ce pas assez révélateur du peu d’intérêt porté à la santé au travail dans notre pays.

Face à cela, il convient d’établir clairement deux faits :

1. La comparaison entre les pays est très hasardeuse puisque les chiffres déclarés à l’organisme européen Eurostat sont établis sur des bases différentes selon les pays. Certains adoptent une métrique très large incluant toute mort ayant un rapport avec le travail, d’autres se limitent aux seuls accidents survenus sur un lieu de travail. Certains incluent les accidents survenus lors des déplacements vers le lieu de travail, aller ou retour, d’autres non. A la fin, on compare donc des chiffres qui ne recouvrent pas la même réalité. En outre, pour les chiffres fournis par chaque pays, la méthode de comptage a pu évoluer au cours des années (c’est notamment le cas de la France qui a inclus entre 2010 et 2019 de nouveaux secteurs d’activité dans le périmètre du recensement annuel).

Tout ceci est d’ailleurs clairement stipulé dans le document statistique initial d’Eurostat [2]. Il y est notamment expliqué que les données sont susceptibles d’être affectées par des phénomènes de sous-déclaration dans les différents pays inclus dans l’étude.

1. Aussi élevé qu’il puisse paraître par rapport aux autres pays, le nombre de morts liées au travail en France est en réalité bien supérieur à celui avancé par la CES. En effet, les chiffres de son étude sont largement sous-estimés pour la France comme nous allons le montrer dans cet article. Ceci vaut d’ailleurs très probablement aussi pour les autres pays européens.

Notre objectif ne consiste pas à donner une estimation, même grossière, de cette mortalité, mais à montrer comment cette estimation est systématiquement minorée dans les chiffres officiels (en particulier ceux de la Caisse nationale de l’Assurance maladie) à travers une sous-identification, une sous-déclaration et une sous-reconnaissance des pathologies d’origine professionnelle. Au-delà des chiffres, il y a de véritables enjeux économiques et humains à ce que le caractère professionnel d’un accident ou d’une maladie soit reconnu :

1. Pour l’assuré, c’est la prise en charge de l’intégralité de ses frais de soins, la possibilité d’une indemnisation et en cas de décès la possibilité pour ses héritiers d’en bénéficier.
2. Pour l’entreprise (ou pour la branche professionnelle, s’il s’agit d’une petite entreprise), c’est la prise en charge à travers ses cotisations « accidents du travail – maladies professionnelles » des frais liés à l’accident ou à la maladie qui sinon incombent à la branche maladie financée par les cotisations des entreprises et des salariés.
3. La reconnaissance de l’accident ou de la maladie constitue une forte incitation à la prévention des risques professionnels : elle attire l’attention sur des situations à risques que des mesures organisationnelles et/ou techniques permettent d’améliorer.

Pour montrer cette sous-attribution de la mortalité à des causes professionnelles, nous allons nous appuyer sur deux exemples : les cancers professionnels et les pathologies liées au risques psychosociaux d’origine professionnelle. 

1. L’invisibilisation des cancers professionnels

Pour être reconnue en maladie professionnelle, une pathologie doit répondre à un certain nombre de critères médico-légaux (type de maladie, modalités et durée de l’exposition professionnelle, etc.) rassemblés dans des tableaux de maladies professionnelles. Du fait du nombre limité de ces tableaux, de leur caractère trop restrictif et de l’inadaptation d’un certain nombre d’entre eux aux réalités du travail et de l’exposition professionnelle, le constat a été fait que les conditions présidant à l’élaboration de ces tableaux conduisaient à exclure nombre de maladies qui peuvent en réalité être attribuées à l’exposition professionnelle. En conséquence, un système complémentaire (Comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles – C2RMP) a été créé. A la différence du système de base, dans lequel « il n’est pas nécessaire d’apporter la preuve du lien de causalité entre la maladie et l’activité professionnelle » [3], dans ce système complémentaire, il est obligatoire de mettre en évidence un lien soit direct, soit direct et essentiel, entre le travail habituel de la victime et l’affection ? qu’elle présente.

Concrètement, pour faire reconnaître une maladie en maladie professionnelle, soit il existe un tableau (de maladie professionnelle) aux conditions desquelles cette mamadie répond exactement, soit, y compris à cause de divergences d’interprétation des conditions énoncées dans le tableau, il faut réussir à prouver la causalité de l’exposition professionnelle dans le déclenchement de la maladie. Dans le cas particulier des cancers professionnels, la latence entre les expositions et le déclenchement de la maladie peut être longue, ce qui va compliquer l’évaluation des expositions professionnelles pour un travailleur (souvent retraité) qui peut avoir quitté depuis plusieurs décennies l’entreprise dans laquelle il a été confronté aux polluants cancérogènes. Il s’agit d’une démarche longue, potentiellement coûteuse, dans laquelle l’expérience montre qu’il est hasardeux de s’engager sans le soutien d’une association de victimes.

Ce système complexe laisse de côté beaucoup de malades, soit parce qu’ils n’entreprennent pas les démarches très techniques, soit parce qu’ils se voient refusés pour des raisons médico-légales souvent discutables, fruits d’un compromis politique entre partenaires sociaux (employeurs et syndicats de salariés) établi sous l’égide d’un Etat avant tout soucieux de limiter la charge financière des entreprises. Le constat de ses nombreuses carences a d’ailleurs été dressé notamment par des travaux académiques [4].

Prenons le cas des cancers d’origine professionnels [5] : bon an mal an, l’Assurance maladie Risques professionnels reconnaît depuis une douzaine d’années entre 1800 et 2000 cas de cancers professionnels [6]. La très grande majorité de ces reconnaissances correspondent à des pathologies liées à l’amiante, cancers du poumon et mésothéliomes, à l’issue souvent fatale. En y ajoutant quelques centaines de cancers de la vessie (dues aux hydrocarbures aromatiques polycycliques ou aux amines), quelques dizaines de cancers de fosses nasales, de l’ethmoïde et des autres sinus de la face (dus à des expositions aux poussières de bois), de leucémies, etc, on arrive au chiffre total donné ci-dessus.

Arrêtons-nous d’abord sur les environ 1400 cancers liés à l’amiante reconnus en maladies professionnelles en 2017 (dernière année exploitée par l’Assurance maladie dans une étude spécifique sur les statistiques des cancers professionnels [6]). Les spécialistes s’accordent généralement pour considérer qu’entre 2200 et 5400 personnes sont victimes tous les ans de cancers liés à l’amiante : entre 1300 et 3700 atteintes des pathologies pulmonaires déjà citées (cancers du poumon et mésothéliomes), le solde étant dû à des cancers du larynx et de l’ovaire [7].

Pour ce simple cas de l’amiante, ces chiffres montrent donc une sous-déclaration doublée d’une sous-déclaration massives. La première est liée à la complexité des situations et des démarches évoquées précédemment. La seconde aux carences des tableaux de maladies professionnelles et aux trop fortes exigences établies dans le cadre du régime complémentaire des C2RMP. 

Ce n’est qu’un aspect de la question. Une agence d’Etat (Santé publique France) a réalisé une étude, publiée en 2016, sur la part de cancers attribuables aux expositions professionnelles pour quatre cancérogènes professionnels (amiante, silice, benzène et trichloréthylène) et calculé le nombre de décès correspondants [8]. Elle considère deux hypothèses : la première intègre les conditions d’exposition minorantes (soit le risque le plus faible de développer le cancer), la seconde considère les conditions les plus élevées (risque maximal de développement d’un cancer). On obtient donc ainsi les bornes inférieure et supérieure du nombre de cas de cancers liés à des expositions professionnelles et les auteurs de l’étude y associent (en fonction de la mortalité associée à chaque cancer), les données correspondantes du nombre de morts par an en France.

Pour l’ensemble de ces quatre produits, cette mortalité est comprise dans les intervalles 2162 – 5842 (hommes) et 202 – 382 (femmes), soient entre 2364 et 6224 personnes. Un certain nombre de ces cancers ne font pas l’objet d’un tableau de maladie professionnelle (le trichloréthylène par exemple). Pour d’autres, il existe bien un tableau, mais les sites de cancer reconnus sont lacunaires (les cancers du larynx ou de l’ovaire pour des expositions à l’amiante ne sont pas reconnus, malgré les données convergentes de la littérature).

Il convient de souligner que cette étude de Santé publique France ne tient pas compte d’autres cancérogènes déjà cités (les poussières de bois, les cancérogènes de la vessie par exemple) : les chiffres sont donc sous-estimés. Elle ne tient pas compte non plus des études les plus récentes qui font le lien entre l’organisation du travail (les horaires décalés et en particulier le travail de nuit) et les cancers du sein ou de la prostate [9].

On voit donc, à travers cet exemple, que la question de l’invisibilisation de la mortalité due aux cancers professionnels va bien au-delà de la sous-déclaration des pathologies cancéreuses liées à l’amiante. Elle concerne bien d’autres agents (ou types d’organisation du travail) cancérogènes et entraîne une mortalité totale de plusieurs milliers de cas par an. Il s’agit là d’une hypothèse relativement conservatrice puisque de nombreuses substances cancérogènes n’ont pas fait l’objet d’études aussi poussées que celle de Santé Publique France.

Quand on se contente d’évoquer 803 morts au travail en France en 2019, on passe donc sous silence tous les morts du cancer professionnel, soient au moins 2500 décès supplémentaires par an (en prenant l’hypothèse correspondant aux chiffres les plus faibles). 

1. Les risques psycho-sociaux, bien identifiés, peu reconnus au sens médico-légal en tant que pathologies professionnelles, mais parfois mortels 

L’expression « risques psychosociaux » (RPS) regroupe généralement : 

• le stress au travail lié à une surcharge de travail, un manque de moyens, un manque d’autonomie…, une notion qui correspond assez bien à celle de job strain (tension au travail résultant d’une faible latitude décisionnelle et d’une forte demande psychologique) pour les Anglo-saxons, 
• les violences internes à l’entreprise, liées au harcèlement et aux conflits dans le travail,
• les violences émanant d’acteurs extérieurs à l’entreprise comme les insultes, les menaces, voire les agressions. 

Les troubles psychosociaux qui en résultent (dépression, troubles anxieux, etc.) peuvent faire l’objet d’une déclaration en accidents du travail : leur nombre a fortement augmenté de 2010 à 2016 (environ + 50%) [10] ainsi que les années suivantes. Il existe aussi une possibilité de reconnaissance en maladie professionnelle. Mais en l’absence de tableau spécifique, cette reconnaissance ne peut intervenir qu’à travers le système complémentaire (les C2RMP, déjà évoqué à propos des cancers professionnels). La pandémie de Covid-19 s’est d’ailleurs traduite par une forte augmentation des reconnaissances de maladies professionnelles relevant de troubles psychosociaux : 1441 au total en 2020, soient 37% de plus qu’en 2019 [11]. Ceci intervient dans un contexte où les chiffres des autres maladies professionnelles ont connu une forte baisse en raison des multiples difficultés rencontrées pour effectuer des démarches administratives complexes. 

Tous ces chiffres sont en progression, et il s’agit là d’un phénomène majeur dans le monde du travail puisque l’étude Samotrace (mené par l’Institut de veille sanitaire, intégré ensuite dans Santé Publique France) conclut qu’une souffrance psychique au travail est rapportée par 24% des hommes et 37% des femmes [12]. En termes de mortalité, l’Assurance Maladie Risques Professionnels reconnaît entre 10 et 30 suicides selon les années en tant qu’accidents du travail.

Pour ce qui concerne la mortalité, un article d’Hélène Sultan-Taïeb [13], consacré aux maladies cardiovasculaires et aux problèmes de santé mentale attribuables aux contraintes ressenties par les travailleurs dans leur activité (job strain en anglais, assimilable à la souffrance psychique au travail) aboutit à des chiffres sensiblement différents :

– Environ 10% de la morbidité et de la mortalité des maladies cardiovasculaires seraient dus aux contraintes du travail,

– Entre 15 et 20% des problèmes de santé mentale chez les hommes et entre 14 et 27% chez les femmes seraient dus à ces mêmes contraintes.

Ce qui se traduit, en chiffres annuels, par 450 000 à 590 000 maladies chez les hommes et entre 910 et 1130 décès. Chez les femmes, les chiffres correspondants sont de 730 000 à 1 380 000 pour la morbidité et de 150 à 280 pour la mortalité. Le tout pour un coût de 2 à 3 milliards d’euros (entre 0,12 et 0,19% du PIB). Dépenses pour les soins évidemment prises en charge pour leur quasi-totalité par la collectivité. Et dans une proportion non négligeable par les entreprises en termes d’absentéisme et de pertes de production. Cette étude, publiée en 2013, a été réévaluée huit ans plus tard dans le cadre d’une exploitation de données à l’échelle européenne et a abouti à des résultats du même ordre de grandeur [14].

Une méta analyse [15] (c’est-à-dire une étude combinant les résultats d’études indépendantes consacrées à un même sujet, ce qui permet d’aboutir à une étude plus précise) construite à partir de 17 études consacrées à la mortalité liée au job strain (comme pour l’étude de Sultan-Taïeb) confirme cet excès statistiquement significatif de mortalité chez les travailleurs et aboutit à des résultats statistiquement non-significatifs chez les travailleuses. 

3. Conclusions

Le lecteur aura compris toute la difficulté d’estimer numériquement le nombre réel de morts dus au travail. Le panorama proposé ici est incomplet : il ne prend pas en compte un certain nombre de maladies professionnelles (cancéreuses ou non cancéreuses), il minore le nombre des morts liés aux risques psychosociaux, etc. Il ne s’agissait pas ici d’estimer précisément cette mortalité, mais d’attirer l’attention des responsables politiques et sociaux sur l’étendue du problème qui ne se limite pas à la sinistralité constatée directement sur les lieux de travail. La mort peut être différée ou intervenir n’importe où tout en étant directement liée à l’activité professionnelle. 

Au-delà d’une stricte comptabilité, il s’agit d’une question de décence et de crédibilité : les grandes déclarations ne sont pas de mises pour s’indigner de 800 morts liées au travail quand on est incapable de voir une réalité qui pourrait s’avérer dix fois plus élevée. En revanche, au-delà de cette indignation à bon marché, une action politique est nécessaire.

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4. Références

[1] Confédération européenne des syndicats (2022) 30.000 décès au travail évitables de plus d’ici à 2030.  https://www.etuc.org/fr/pressrelease/30000-deces-au-travail-evitables-de-plus-dici-2030 

[2] Eurostat (2022) Accidents at work statistics. https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Accidents_at_work_statistics#Accidents_2010_to_2019 

[3] Groupe d’experts (2014) Guide pour les comités régionaux de maladies professionnelles institués par la loi n°93-121 du 27 janvier 1993. https://www.inrs.fr/media.html?refINRS=TM%2031 

[4] S. PLatel (2009) La reconnaissance des cancers professionnels : entre tableaux et CRRMP, une historique prudence à indemniser… Mouvements, 2009/2 (n° 58), p. 46-55. DOI : 10.3917/mouv.058.0046

[5] M. Héry, P. Goutet (eds)  (2015) Construire en permanence la prévention des cancers professionnels. EDP Sciences. Doi : 10.1051/978-2-7598-1806-8. https://www.researchgate.net/publication/350203247_Construire_en_permanence_la_prevention_des_cancers_professionnels 

[6] Assurance Maladie – Risques professionnels (2019) Cancers reconnus d’origine professionnelle : Évolution statistique, actions de prévention et d’accompagnement des salariés exposés. https://assurance-maladie.ameli.fr/sites/default/files/2019-04_cancers-professionnels_enjeux-et-actions_assurance-maladie.pdf 

[7] A Gilg Soit Ilg, M Houot, S Audignon-Durand, P Brochard, M El Yamani, E Imbernon, D Luce, C Pilorget (2015) Estimation des parts attribuables de cancers aux expositions professionnelles à l’amiante en France : utilisation des matrices développées dans le cadre du programme Matgéné. Bull Epidémiol Hebd. 2015;(3-4):66-72. https://www.santepubliquefrance.fr/determinants-de-sante/exposition-a-des-agents-physiques/amiante/documents/article/estimation-des-parts-attribuables-de-cancers-aux-expositions-professionnelles-a-l-amiante-en-france-utilisation-des-matrices-developpees-dans-le 

[8| A Gilg Soit Ilg, M Houot, S Audignon-Durand, P Brochard, M El Yamani, E Imbernon, D Luce, C Pilorget (20126) Estimation de parts de cancers attribuables à certaines expositions professionnelles en France – Utilisation des matrices emplois-expositions développées dans le cadre du programme Matgéné. https://www.researchgate.net/publication/333865445_Estimation_de_parts_de_cancers_attribuables_a_certaines_expositions_professionnelles_en_France_-_Utilisation_des_matrices_emplois-expositions_developpees_dans_le_cadre_du_programme_Matgene 

[9] Anses (2018) Le travail de nuit et les risques pour la santé. Évaluation des risques sanitaires liés aux horaires de travail atypiques. https://www.anses.fr/fr/content/le-travail-de-nuit-et-les-risques-pour-la-sant%C3%A9  

[10] Assurance Maladie – Risques professionnels (2018) Les affections psychiques liées au travail https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/2018-sante-travail-affections-psychiques 

[11] Assurance Maladie – Risques professionnels (2021) L’essentiel 2020 – Santé et sécurité au travail https://assurance-maladie.ameli.fr/etudes-et-donnees/2020-essentiel-sante-securite-au-travail 

[12] Ministère de la santé et de la prévention (2022) Les risques psychosociaux au travail https://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/sante-et-travail/les-risques-psychosociaux-au-travail/article/les-risques-psychosociaux-au-travail 

[13] H Sultan-Taïeb, JF Chastang, M. Mansouri et al. (2013) The annual costs of cardiovascular diseases and mental disorders attributable to job strain in France. BMC Public Health 13, 748 (2013). Doi : 10.1186/1471-2458-13-748

[14] I Niedhammer, H Sultan-Taïeb, A Parent-Thirion et al. (2022) Update of the fractions of cardiovascular diseases and mental disorders attributable to psychosocial work factors in Europe. Int Arch Occup Environ Health 95, 233–247 (2022). Doi : 10.1007/s00420-021-01737-4

[15] S.Amiria, S.Behnezhadb (2020) Job strain and mortality ratio: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Public Health 181, April 2020, Pages 24-33. Doi : 10.101j.puhe.2019.10.030

Nota : Une première version de cette article a été publiée dans la revue Frustration en 2018.